Когда вы заболеваете, вы...





 

Вадим Григорьев: «Для исправления ситуации у наших специалистов есть только 2 минуты»

Вадим Григорьев: «Для исправления ситуации у наших специалистов есть только 2 минуты»

Этот врач всегда находится в тени хирурга. Но роль анестезиолога в медицине всегда была  чрезвычайно важна – ни одна операция  невозможна без этого специалиста, ведь именно он обеспечивает безболезненность хирургических вмешательств, а также безопасность пациента во время и после операции. Об особенностях своей работы «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения ЧР В.Л. Григорьев, заведующий анестезиолого-реанимационным от­делением БУ «Республиканская клиническая больница».

– Вадим Леонидович, чем схожи специальности медицины, отраженные в названии главного специалиста?
– На Западе анестезиология и реаниматология – это две отдельные специальности. У нас их объединили по простой причине: и анестезиология, и реаниматология подразумевают контроль и поддержание гомеостаза, то есть жизненно важных функций внутренних органов и систем организма. В анестезиологии это происходит во время оперативных вмешательств и диагностических исследований, в реаниматологии – при тяжелом состоянии больного.
Во время операции мы создаем благоприятные условия для работы хирурга, чтобы он сделал свою работу максимально быстро, тогда и организм больного перенесет меньший стресс во время операции и быстрее восстановится в послеоперационном периоде. Для качественной работы хирургу нужна релаксация больного, его полное обездвиживание. При этом мы постоянно контролируем и корригируем состояние пациента, и если нужно, то и протезируем функции внутренних органов (внешнего дыхания, печени, почек).
Вообще, операционный процесс состоит из трех этапов. Первый – подготовка больного к операции, и этим занимается, в основном, анестезиолог. Второй – сама операция, где работает тандем анестезиолог – хирург. Третий – послеоперационный период – реанимация, в которой лечащим врачем является анестезиолог-реаниматолог. В итоге получается, что именно анестезиологи-реаниматологи ведут тяжелобольных от начала до конца операционного процесса, и человек, идя на операцию, прежде всего, отдает себя в руки анестезиологу-реаниматологу.
– Охарактеризуйте работу службы анестезиологии и реаниматологии в Чувашской Республике. Отличается ли наша статистика от данных по ПФО и РФ?
– В 2015 году через реанимационные отделения республики прошло 26760 пациентов, из них половина – послеоперационные больные, чья интенсивная терапия длилась от 1 до 3-х суток. Один из главных маркеров нашей работы – смертность. В среднем, по Чувашской Республике в многопрофильных реанимациях летальность составляет 9,8%, в то время как в некоторых субъектах Приволжского федерального округа доходит до 16%, в РФ – до 24%.
Анестезиологическую деятельность следует обозначить количеством проводимых наркозов. В 2015 году в республике было проведено 41100 плановых и 24330 экстренных анестезий для взрослых. За год 1 анестезиолог, в среднем, проводит 315 наркозов (в России – 270, в ПФО – 280). В Чувашии количество проведенных наркозов в плановом и экстренном порядке приблизительно одинаково. В плановой службе анестезиолог может провести за день только 1-2 наркоза, но операция может быть многочасовой. Экстренные оперативные вмешательства, а вместе с ними и наркозы, недлительны (в среднем, 1,5 ч.).
– Пациенты с какими проблемами чаще попадают в реанимацию и на операционный стол?
– В 2015 году наибольшее количество прошедших через службу анестезиологии составили пациенты с болезнями органов пищеварения (3970 человек), следом шли пациенты с болезнями системы кровообращения (3510), далее – с болезнями органов дыхания (2700).
В реанимации преобладали пациенты с дыхательной недостаточностью (1730 человек). За ними следуют пациенты с острым инфарктом миокарда, кардиогенным шоком и острым нарушением сердечного ритма (1610). Третья большая группа – пациенты с гиповолемическим шоком (1550).
– Входила ли служба анестезиологии и реаниматологии ЧР в федеральные программы? Какие меры принимаются в республике для изменения ситуации?
– Отдельной программы не было. Но служба хорошо оснастилась новой аппаратурой в рамках работы программ по акушерству и гинекологии, педиатрии, травматологии. По мере необходимости деньги выделяются из республиканского бюджета, если требуется обновить аппаратуру в ЦРБ, и особенно в межрайонных медицинских центрах (ММЦ), где локализуются наиболее тяжелые больные и техника изнашивается быстрее.
– Каким образом организована работа службы анестезиологии и реаниматологии ЧР?
– Наша служба выстроена по трехуровневой системе, в точном соответствии с хирургической службой, где на сегодняшний день развернуто 152 операционных стола.
I уровень представлен анестезиологами ЦРБ, где проводятся неотложные и несложные операции, например, удаление аппендицита. На этом уровне работа операционных осуществляется только с 8 до 15 часов, круглосуточного реанимационного поста там нет.
После 15 часов все экстренные больные поступают на II уровень – в ММЦ или городские больницы согласно маршрутизации пациентов с той или иной патологией. Здесь уже организован круголосуточный анестезиолого-реанимационный пост.
К III уровню относятся Республиканская клиническая больница (РКБ), Больница скорой медицинской помощи, Республиканский кардиологический и Республиканский клинический онкологический диспансеры, Президентский перинатальный центр и Городская клиническая больница № 1 г. Чебоксары.
Головным учреждением службы является РКБ. В клинике есть отделения хирургического профиля: торакальное, нейрохирургическое, урологическое, травматологическое, хирургическое, лор-отделение, ожоговый, а также диализный центры. 90% оперативных вмешательств – плановые.
В реанимацию при необходимости для проведения интенсивной терапии больные поступают только через профильные отделения. Реанимационные койки формируется из коечного фонда больницы и это значит, что каждая из наших коек причисляется к кому-то из отделений. На сегодняшний день в республике 250 реанимационных коек.
– Какова ситуация с кадрами?
– С кадрами в анестезиологии и реаниматологии очень большая проблема. Укомплектованность врачами составляет 60%. При этом за последние годы количество специалистов снизилось с 250 до 211. Молодежь – и врачи, и медсестры-анестезисты (их в республике 475) – отработав по 5-6 лет и получив квалификацию, уезжают в Москву на более высокие зарплаты. Такая утечка кадров приводит к тому, что нагрузка на врачей возрастает пропорционально отсутствию специалистов.
Еще раз подчеркну, что любой врач в здравоохранении ценен, но анестезиолог-реаниматолог, наверное, как никто должен обладать фундаментальными медицинскими знаниями, безупречно знать анатомию и физиологию как всего организма, так и его клеток и органов. Это необходимо для немедленного диагностирования любого отклонения в функционировании органов и проведения своевременной терапии. Поэтому к врачам анестезиологам-реаниматологам предъявляются достаточно высокие требования. Для того, чтобы стать анестезиологом-реаниматологом, нужно пройти обучение от 2-х до 3-х лет в клинической ординатуре. Кроме того, наши специалисты должны быть не только грамотными, но и выдержанными, ведь бывают критические ситуации, когда нужно принимать срочные решения и брать ответственность на себя. На Западе, к примеру, такие врачи даже проходят специальное тестирование. У нас этого нет, но сами врачи, когда чувствуют, что не выдерживают нагрузки, уходят, и остаются только наиболее квалифицированные.
Сейчас больше 50% наших врачей – специалисты со стажем работы 25-30 лет. Отмечу, что при этом среди анестезиологов-реаниматологов больше женщин, несмотря на то, что по природе своей они более эмоциональны и слабее физически. Видимо, это связано лишь с тем, что изначально на медицинском факультете традиционно учится больше девушек.
– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии?
– Ежеквартально мы проводим заседания научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов, где подводятся итоги прошедшего периода, обсуждаются возникающие вопросы. 2-3 раза в год мы приглашаем из Москвы, Нижнего Новгорода, Казани профессоров, которые читают лекции по актуальным вопросам анестезиологи и реаниматологии. Повышаем свою квалификацию, участвуя в съездах, конференциях различного уровня. Конечно, все это упирается в финансы, но бюджет больницы предусматривает деньги на повышение квалификации каждого специалиста, работающего в данной медицинской организации, минимум раз в 5 лет. Но мы все же стараемся, чтобы каждый анестезиолог хотя бы раз в год выезжал на какой-либо профильный съезд.
Основная масса наших врачей – это анестезиологи и реаниматологи общего профиля. Но поскольку в РКБ функционируют специализированные отделения, то существуют и профессиональные особенности анестезиологии. Я стараюсь не допускать в нашей работе такого явления, как «флюсовое развитие» специалиста, знающего нюансы только одного отделения. Поэтому врачи через 2-3 месяца меняются операционными, а потом идут в реанимацию. И так по кругу. Это дает хороший результат – кругозор становится шире, специалисты уверенней себя чувствуют во время работы, они знают нюансы операций, могут провести реанимацию и хорошо прогнозируют последующую ситуацию.
– Как у нас соблюдается современный стандарт лечения в анестезиологии и реаниматологии? На что может рассчитывать больной?
– Мы придерживаемся клинических рекомендаций, так как на сегодняшний день стандартов для анестезиологии и реаниматологии нет. На операционный стол и в реанимацию РКБ попадают крайне тяжелые больные, часто в преклонном возрасте, а, значит, почти всегда с самой различной сопутствующей патологией. В этом случае требуется индивидуальный подбор препаратов.
Если это не экстренный больной, которому требуется срочная операция и анестезия по клинической ситуации, то подготовка к операции занимает более длительный период и проходит более тщательно. На основании проведенных клинико-диагностиких методов исследования (общих анализов, биохимии, рентгенологических исследований, ЭКГ и т.д.), у анестезиолога и хирурга формируется понимание того, перенесет этот пациент операцию или нет. Если в анализах выявляются патологические сдвиги, то необходимо провести лечебные мероприятия с целью их коррекции. Потому что если оперировать без подготовки, то пациент может не перенести операцию.
К примеру, обязательно смотрим состояние печени, ведь все наши препараты инактивируются, проходя через нее. Если уровень печеночных ферментов выше нормы в 3-4 раза, то пациент не только плохо перенесет наркоз, но и послеоперационный период будет протекать тяжело. Значит, перед операцией мы должны провести комплекс лечебных мероприятий, поддерживающих печень.
 Если у человека слабое сердце и высокое давление, мы должны снизить давление до приемлемых цифр, иначе может быть риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта, вообще любой сосудистой патологии.
В лечении реанимационных больных мы также опираемся на клинические рекомендации, ведь состояние больного складывается из состояния многих органов и систем организма, и необходимо подбирать препараты так, чтобы излечивая что-то одно, не усугубить этим лекарством состояние других органов.
– За последние десятилетия в анестезиологии появились новые технологии, методики лечения, новые препараты. Как все это повлияло на возможности хирургии?
– Анестезиология всегда шла в тандеме с хирургией. В СССР почти до конца 1960-х использовалась местная анестезия, с помощью которой хирурги делали даже крупные полостные операции, обкалывая слой за слоем разрезаемые ткани. Такой процесс, конечно, ухудшал качество работы хирурга, менее управляемым был и сам наркоз – новокаин можно было легко передозировать. Кроме того, если пациент в сознании, всегда был риск возникновения у него элементарной паники.
 Но когда в хирургию пришла общая анестезия, то возможности хирургии резко увеличились. Сейчас уже анестезиология подстраивается под новые технологии, появляющиеся в хирургии, ведь при этом возникают какие-то особенности проведения наркоза. Например, при появлении высокотехнологичных лапароскопических операций техника общего наркоза уже не работает в должной мере. При проведении этих операций в брюшную или плевральную полость накачивается углекислый газ.
Но вот парадокс – сама операция становится менее опасной, а наркоз – более опасен. Дело в том, что углекислый газ очень хорошо всасывается в организме и большое количество может негативно сказаться на работе многих органов и систем, вызывая гиперкапнию. Кроме того, он является большой нагрузкой для сердечников. Чтобы нивелировать негативные проявления, мы увеличиваем вентиляцию, чтобы удалить избытки углекислого газа, для этого вводим соответствующие препараты – чтобы предохранить органы от его патологического воздействия.
Конечно, при небольших операциях (в офтальмологии, травматологии) местная анестезия успешно применяется и сейчас, но она очень сильно усовершенствовалась, т.к. появились новые современные анестетики и изменилась методика проведения операций.
Сейчас на всех уровнях оказания анестезиолого-реанимационной помощи идет внедрение инструментального и лабораторного мониторирования, обеспечивающего безопасность наркозов и интенсивной терапии (пульсоксиметрия, капнография, ЭКГ, АД, PS, КОС и др.), а также экстракорпоральных методов детоксикации.
– Как контролируется качество работы в такой сложной сфере?
– Анестезиолог не может позволить себе некачественно работать – это моментально скажется не только на здоровье, но и на жизни пациента. Дело в том, что у нас очень опасная специальность, мы работаем в критических ситуациях. Ошибка терапевта может проявиться через годы, на исправление ошибки хирурга есть полчаса, но если сработал неправильно анестезиолог – у него для исправления ситуации есть только 2 минуты. Недаром Исаак Жоров, один из «китов» отечественной анестезиологии, говорил, что наркоз – это шаг навстречу смерти, и самое главное – это вовремя повернуть назад. Я хочу акцентировать внимание на том, что от анестезиолога сильно зависит и качество проведения самой операции, и то, чтобы пациент вышел из наркоза без последствий для организма.
В июле 2015 года вышел новый приказ Минздрава РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», который гласит, что «возникновение любого прогнозируемого осложнения, связанного с проводимой терапией, является признаком отсутствия надлежащего качества оказанной медицинской помощи». Другими словами, если врач прогнозирует осложнение, которое может возникнуть при выполнении лечебных манипуляций, и оно действительно случается, то вся ответственность ложится на врача. Вплоть до уголовной ответственности
Поэтому, по оценке практикующих врачей, такой приказ – это, что называется, палка о двух концах. Если раньше, понимая всю сложность и ответственность, наши специалисты выполняли сложные инвазивные манипуляции во имя интересов здоровья и жизни пациента, и многие жизни были спасены, неудача расценивалась как несчастный случай. То новый приказ, по сути, вынуждает врача уходить от риска: либо он вообще не будет применять подобные методы, либо лишь имитировать действие. А ведь все это может стоить больному жизни. Так что ситуация, увы, снова работает на отток кадров…
– Что ждет службу в ближайшем будущем?
– Развитие анестезиологии и реаниматологии напрямую связано с развитием технического прогресса. Наша специальность многогранная, и развитие той или иной дисциплины в медицине параллельно вызывает развитие соответствующего направления в анестезиологии и реаниматологии – так появились кардиореаниматология, нейрореаниматология и другие специализации. Поэтому как только будут внедрены новые технологии, анестезиологи-реаниматологи будут подстраиваться, создавая условия для все более и более сложных операций и манипуляций.
– В июне 2016 года появился приказ Минздрава России об открытом допуске родственников в реанимацию к тяжелобольным, но до сих пор из некоторых регионов страны доносятся жалобы, что в больницах он не выполняется. Как с этим обстоят дела в республике?
– У нас нет этой проблемы. Мы никогда не препятствовали посещениям родственников, при одном условии – если состояние пациента стабильно тяжелое, но больной контактен, то есть в сознании. Единственное противопоказание – если человек находится в коме на аппаратном дыхании. Впрочем, и тут смотрим клиническую ситуацию: если даже больной в коме, но состояние стабильное – все равно пускаем на 10-15 минут. Но всегда отказываем в просьбах находиться возле больного постоянно для ухода за ним, потому что это ограничивает работу персонала, а в реанимации идет непрерывный процесс лечения.
– Об анестезиологии существует множество разных мифов. Какие из них вы можете опровергнуть или подтвердить?
– Есть миф, что примененный наркоз сокращает жизнь человека. Это неправда – грамотно проведенный наркоз не оставляет никаких воздействий на человеческий организм. Уже не актуален и страх «не проснусь от наркоза». Сейчас все лекарства, которые мы используем, регламентированы по времени, есть четко прописанное время действия доз того или иного препарата.
И, тем не менее, анестезиология остается настоящим искусством, которое заключается в том, чтобы специалист, просчитав все риски, вывел человека из наркоза с последним завязанным швом на операции.
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 29.11.16

Источник публикации: "Медицинский вестник"

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда
58-23-75